（原標題：單位繳費部分不再計入，醫(yī)保個人賬戶為何要調整？|政解）

新京報快訊（記者 吳為）《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》今日（8月26日）由國家醫(yī)保局向社會公布并公開征求意見。意見提出了醫(yī)保個人賬戶的計入辦法將有調整。

Q1、什么是醫(yī)保個人賬戶？

——調整前個人賬戶包括個人繳費的全部和單位繳費的30%

按照1998年頒布的《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

也就是說，過去醫(yī)保個人賬戶里的錢，是個人醫(yī)保繳費的全部和單位醫(yī)保繳費的30%。

同時，按照過去的辦法，統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍。醫(yī)保統(tǒng)籌基金是有起付標準和最高支付限額的，按照上述決定的要求，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。

中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨介紹，職工醫(yī)保的個人賬戶本身就具有對門診費用進行償付的功能，但個人賬戶的設計卻是特定歷史時期的產物。在實施職工醫(yī)保制度之初，國家考慮到過去計劃經濟時期職工完全無需繳納保險費，缺乏參保意識，需要建立一種能夠讓民眾順利接受繳費的機制，同時培養(yǎng)個人的節(jié)約意識，控制醫(yī)療費用，因此建立了“統(tǒng)賬結合”的模式，產生了個人賬戶。

“與之前的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療不同，新的職工基本醫(yī)療保險要求企業(yè)和個人共同繳費。從不繳費到繳費，有一個職工繳費依從度的問題。個人賬戶的資金不參與統(tǒng)籌，可以結轉使用，有利于提高職工參保的積極性和繳費的依從度。這是建立個人賬戶的第一個主要理由。”中國社會科學院經濟研究所研究員王震說。

Q2、為何要調整個人賬戶的計入辦法？

——個人賬戶分散了統(tǒng)籌基金總量，積累功能也有限

“個人賬戶實際上是醫(yī)保制度改革過程中對社會環(huán)境和政策目標進行折中的產物。當前，個人賬戶基本實現(xiàn)了‘保證改革平穩(wěn)進行’和‘激勵個人繳費積極性’兩個目標?！背鹩昱R表示，但當下醫(yī)療費用的增長不再是單純的個人沒有節(jié)約意識造成的，社會經濟發(fā)展、醫(yī)療需求擴大、醫(yī)療技術進步、疾病譜變化、醫(yī)療服務行為不端等因素都加劇了醫(yī)療費用的持續(xù)增長。

仇雨臨認為，隨著人人公平參保、深化醫(yī)保功能、單位和個人減負等政策目標的提出，個人賬戶不能完全適應當下的需求。深化醫(yī)保的功能依賴于強大的基金量，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模，但個人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了其保障能力；此外，個人繳費完全進入個人賬戶以及單位繳費較高比例劃入個賬的情況，大大降低了醫(yī)?；鸢l(fā)揮互助共濟的功能。

其實，個人賬戶的積累也是有限的，中國社會科學院經濟研究所研究員王震解釋，雖然從統(tǒng)計意義上，相比于年輕人，老年人的醫(yī)療費用更高，從而可以年輕時積累、老年時使用。但是對個體而言，在整個生命周期中都面臨疾病風險，個人賬戶的積累功能有限。2018年職工醫(yī)保個人賬戶人均積累額只有2300元左右；當年職工醫(yī)保的人均住院費用已經超過1.1萬元。如果沒有互助共濟，這個數(shù)字對于緩解老年后的高額醫(yī)療費用也是有限的。

目前，多數(shù)地區(qū)已經將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術等納入到統(tǒng)籌支付范圍，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地也都漸次開展了個人賬戶制度改革與門診費用統(tǒng)籌的探索。王震認為，從效果看，提高了參保人的門診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。

此次國家層面改革的核心舉措是建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制。改革意見明確，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

要增強醫(yī)保統(tǒng)籌基金的共濟能力，就要調整個人賬戶的結構。這是改進個人賬戶計入辦法政策的考慮之一。

Q3、改革后醫(yī)保個人賬戶是怎么樣的？

——未來個人賬戶里的錢不包括單位繳費的30%

按照改革的要求，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%以內，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當時基本養(yǎng)老金2%左右測算，今后年度不再調整。

個人賬戶具體劃入比例或標準，由省級醫(yī)保部門按照以上原則，指導統(tǒng)籌地區(qū)結合本地實際，統(tǒng)籌研究確定。調整統(tǒng)賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

也就是說，未來醫(yī)保個人賬戶里的錢，少了一塊——即單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，過去單位繳費的30%，沒了。

對于改革后的醫(yī)保個人賬戶，仇雨臨表示，需要回歸醫(yī)保本質，對個人賬戶做出與新環(huán)境、新形勢、新政策目標相適應的調整，實現(xiàn)新舊使命的接續(xù)，而基于個人賬戶本身就具有的支付門診“小病”的功能，建立門診統(tǒng)籌的政策需求也為個人賬戶的調整提供了契機。

她認為，一方面，調整個人賬戶勢在必行，但改革調整需要秉持權益置換、平穩(wěn)過渡、合理轉換、政策協(xié)同等原則。個人賬戶的已有積累部分（存量基金）歸個人所有，可以對已有的個人賬戶予以保留并擴充其功能，包括維持現(xiàn)有的支付門診費用、藥店買藥的功能，允許用個人賬戶支付家庭成員醫(yī)保費用（如居民參保繳費等），也可以探索用于更多與醫(yī)保相關的領域。

另一方面，個人繳費還進入個人賬戶，但單位繳費逐步轉入統(tǒng)籌基金，建立門診統(tǒng)籌，對參保人門診費用進行政策保障。就門診統(tǒng)籌而言，結合已有的門診慢特病、大病統(tǒng)籌制度，綜合調整從病種門診統(tǒng)籌到費用門診統(tǒng)籌，即符合三個目錄的門診服務項目和藥品，按照醫(yī)保政策規(guī)定予以償付。

在短期內，可以使用個人賬戶支付門診費用，社會統(tǒng)籌基金予以同步補充；長期看，隨著門診統(tǒng)籌待遇在保障的病種和服務范圍、保障的水平、保障的人群等方面的完善，職工醫(yī)保參保人的門診就醫(yī)可以得到更加充分的保障。

Q4、個人賬戶改革后，會產生什么影響？

——在門診費用由統(tǒng)籌基金支付的情況下，弱化個人賬戶不會對保障權益造成負面影響，實際提高了保障水平

這次改革，不僅改進了個人賬戶的計入辦法，還擴大了個人賬戶的使用范圍。

改革意見明確，個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

王震認為，對這一改革的影響，應該從三個角度加以判斷：一是看改革是否提高了整體的保障水平和保障能力，這是改革的“總量效應”；二是看改革是否平衡了利益相關方的關系、充分考慮了參保人的既得利益，這是改革的“結構效應”；三是改革是否理順了激勵機制，提高了資金的使用效率，這是改革的“激勵效應”。

“總量效應”方面，王震說，應當清醒地認識到，群眾參加醫(yī)保，不是為了個人賬戶上的資金積累，而是要更好應對疾病帶來經濟風險。因此，只有通過集體力量、互助共濟才能化解個體風險，將個人賬戶的部分資金置換為門診費用共濟保障機制，門診費用的保障就不限于個人賬戶的資金了，保障能力和水平得以明顯提高。

在保障能力和保障水平總體提高下，還涉及到一個利益調整問題。應該說這也是社會各界關注度最高的一個問題。在門診費用由統(tǒng)籌基金支付的情況下，弱化個人賬戶不會對參保人的門診保障權益造成負面影響，實際的保障水平還是提高的。

“之所以產生建立門診統(tǒng)籌會‘損害’參保人權益的說法，實際是對個人賬戶資金屬性的誤讀?！蓖跽鹫f，根據現(xiàn)行法律，個人賬戶資金歸個人使用，但性質仍是醫(yī)保基金，?？顚Ｓ?，而不能“隨意使用”。當然，在改革過程中還是要充分考慮個人賬戶資金使用的現(xiàn)狀，把握改革節(jié)奏，在確保門診待遇不下降的前提下，采取逐步改革的方式。

王震解釋，“激勵效應”體現(xiàn)在兩個方面：一是門診費用統(tǒng)籌基金支付后，將原先因為沒有門診統(tǒng)籌而發(fā)生的過度住院減下來，減少對住院的需求。這一點也是當前推動分級診療的重要措施。二是建立門診統(tǒng)籌后，門診費用支出的規(guī)范化。在個人賬戶制度下，一些參保人用個人賬戶資金大肆購買各種保健品，甚至生活用品，一些地區(qū)還出現(xiàn)了參保人個人賬戶套現(xiàn)等違規(guī)現(xiàn)象。門診費用納入統(tǒng)籌基金支付后，門診及藥店費用納入到統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理，提高基金使用的規(guī)范化程度，從而提高醫(yī)保資金的使用效率。

來源: 新京報

相關知識

醫(yī)保擬改革:公司繳費部分不再計入職工個人賬戶
醫(yī)保個人賬戶結存已超8000億單位醫(yī)保繳費不再進入個人賬戶
醫(yī)保重大變化!門診報銷比例擬從50%起步
職工醫(yī)保個人賬戶可關聯(lián)7名近親屬
我市職工醫(yī)保個人賬戶可家庭成員互助使用
自己的“錢”為什么給別人用?——解讀職工醫(yī)保門診共濟保障改革
2021年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保9月1日起開始繳費每人每年280元
李克強主持召開國務院常務會議 部署持續(xù)推進網絡提速降費
重要提醒!杭州少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保開始繳費啦
關注!煙臺調整醫(yī)保個人賬戶查詢方式 5種方式可查